Дополнительное соглашение к договору № _______ от __________

г. ____________ «___» _________202_ г

ООО «Академия Здоровья», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Гугниной Натальи Александровны, директора, действующего на основании лицензии Л041-01024-74/00288920, выдана 27.08.2013 федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, срок действия - бессрочно) с одной стороны и _______________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем "Потребитель", с другой стороны, а вместе именуемые "Стороны", заключили настоящее дополнительное соглашение нижеследующем:

1.п.1.2. Договора: Исполнитель оказывает Потребителю медицинские услуги, по перечню:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.1. Срок оказания медицинских услуг ________________________________________________

1.2. Медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия Потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

2. п..3.1. Договора: Стоимость услуг ________________________________________________

3. Все остальные пункты договора, не измененные настоящим дополнительным соглашением, остаются в прежней редакции

4. Дополнительное соглашение составлено в 2-х экземплярах, по одному для каждой из сторон.

Исполнитель: Потребитель:


 

ПЕРЕЧЕНЬ к договору №______ дата________ выполненных медицинских услуг


№
п/п

Наименование услуг

Стоимость

руб.

Итого, к оплате


Услуги оказаны в полном объеме, надлежащего качества, прием медицинскими сотрудниками осуществлялся в соответствии с согласованным графиком, назначения и рекомендации выданы. Медицинские услуги оплачены. Претензий к Исполнителю не имею.

Потребитель _______________________________ «___» ______________ 202__ г.