Я, {{ Клиент.ФИО }}________________________________________

{{ Клиент. Дата рождения }}г. рождения, зарегистрированный по адресу:

________________________________________________________________

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: __________________________________________________

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании

согласия законным представителем)

"___" _______________ ________ г. рождения, проживающего по адресу:

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

_________________________________________________________________________

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N390н1 (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Академия Здоровья»

Медицинским работником ______________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому(которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________ ___{{ Клиент.ФИО }}_________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

Я разрешаю оказывать медицинские услуги моему ребенку в сопровождении

{{ Клиент.ФИО }}(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

_________ ____

(подпись) (фамилия, имя, отчество медицинского работника){{ Документ. Дата выдачи документа }}